"SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU"

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGARA BATIN

KAMPUNG SARI JAYA

Jl. Lintas Tengah No.9 Desa Sari Jaya Kabupaten Way Kanan

                                     SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU            

Nomor : 0140/057/Sj/NB/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sari Jaya Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan memberitahukan bahwa :

Nama                                 : MUKHLASIN

Tempat Tanggal Lahir        : Sarijaya, 01 OKTOBER 1992

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Status                                 : Mahasiswa

Rt/Rw                                : 004/002

Alamat                               : Sarijaya, Negara Batin, Way Kanan

Merupakan masyarakat kampung Sari Jaya yang secara ekonomi tergolong dalam kondisi ekonomi menengah kebawah sepanjang pengawasam kami.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

                                                               Sari Jaya, 19 Januari 2014

                                                                          Kepala Kampung

                                                               SUWARNO

                                                                NIP.196608122009061001